Przewód pokarmowy (GI) to niezwykły narząd: znajduje się we wnętrzu naszych ciał, ale jest w stałym kontakcie ze światem zewnętrznym dzięki temu, co spożywamy. To dość niewiarygodne, że komórki odpornościowe przewodu pokarmowego nie są aktywowane bardziej regularnie przez wiele obcych produktów, z którymi spotyka się każdego dnia. Dopiero gdy przewód pokarmowy napotka intruza, który może wywołać chorobę, komórki odpornościowe przewodu pokarmowego zaczynają działać.
Tak jest oczywiście w normalnych okolicznościach. U osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna normalnie tolerujące komórki odpornościowe przewodu pokarmowego są aktywowane bez prowokacji, a ta aktywacja prowadzi do przewlekłego lub nawracającego – ale ostatecznie niekontrolowanego – zapalenia.
Choroba Leśniowskiego-Crohna: podstawowa
Po raz pierwszy opisana przez dr Burrilla B.Crohna i współpracowników w 1932, choroba Leśniowskiego-Crohna to złożone zaburzenie zapalne, które jest wynikiem nieprawidłowej aktywności układu odpornościowego. Może obejmować dowolną część przewodu pokarmowego od jamy ustnej do odbytu, ale najczęściej obejmuje koniec jelita cienkiego.
W zależności od dokładnej lokalizacji zapalenia przewodu pokarmowego choroba Leśniowskiego-Crohna może wywołać dowolną liczbę objawów, w tym ból brzucha, biegunkę, utratę masy ciała, gorączkę, a czasem krew w stolcu.
Opcje leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna zmieniły się dramatycznie od czasu, gdy dr Crohn i współpracownicy opisali po raz pierwszy stan, ale podstawowa zasada pozostała ta sama: zmniejszyć niekontrolowany stan zapalny. Wczesne podejścia do leczenia obejmowały niespecyficzne leki przeciwzapalne, takie jak kortykosteroidy, które mają wiele potencjalnie poważnych skutków ubocznych poza jelitami.
Obecnie istnieje wiele nowszych terapii, które działają bardziej szczegółowo na układ odpornościowy ukierunkowany na szlaki zapalne, o których wiadomo, że są aktywne w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Te nowsze leki, nazywane lekami biologicznymi, to przeciwciała, które blokują białka zaangażowane w określone szlaki zapalne związane z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Ponieważ nie do końca rozumiemy, które ścieżki są zaangażowane u poszczególnych pacjentów, jednak wybór leku dla danego pacjenta jest w równym stopniu sztuką, co nauką.
Coraz więcej dowodów wskazuje na wczesne, agresywne leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna
Wczesne podejście do leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna opierało się na algorytmie podwyższania poziomu, w którym nowsze leki byłyby stosowane tylko wtedy, gdy pacjent nie korzystać z ustalonych terapii. To sekwencyjne podejście – nazywane terapią krokową – zostało ostatnio zakwestionowane, ponieważ badania wielokrotnie wykazały, że nowsze leki na chorobę Leśniowskiego-Crohna są skuteczniejsze niż stare standardy i mają korzystniejsze profile skutków ubocznych. Badania wskazują również, że wczesna, agresywna interwencja i leczenie, ukierunkowane nie tylko na objawy, ale także obiektywne dowody zapalenia (oceniane na podstawie badania krwi, badań kału, obrazowania i endoskopii), prowadzą do poprawy zdrowia i jakości życia, przynajmniej w krótkim czasie termin.
Naukowcy opublikowali niedawno w czasopiśmie Gastroenterology badanie dotyczące długoterminowych korzyści leczenie pacjentów Crohna w celu zmniejszenia zarówno objawów, jak i stanu zapalnego. W szczególności przeanalizowali dane z obserwacji pacjentów włączonych do badania CALM – wieloośrodkowego badania, w którym porównano dwa podejścia do leczenia wczesnej, umiarkowanej i ciężkiej choroby Leśniowskiego-Crohna. W pierwszym podejściu decyzja o eskalacji terapii była oparta wyłącznie na objawach; w drugim podejściu decyzję podejmowano zarówno na podstawie objawów, jak i obiektywnych dowodów zapalenia (na przykład w badaniu krwi lub w badaniu stolca). To drugie podejście nazywa się ścisłą kontrolą. Pacjent pod ścisłą kontrolą mógłby czuć się dobrze, ale terapia byłaby eskalowana, gdyby istniały obiektywne dowody zapalenia. Pierwszorzędowym punktem końcowym oryginalnego badania CALM było wyleczenie zapalnej wyściółki jelit, a dane wykazały, że ścisła kontrola leczenia była skuteczniejsza w osiągnięciu tego celu.
Badanie gastroenterologiczne posunęło wyniki oryginalnego badania CALM o krok dalej. Naukowcy przyjrzeli się, jak kilka lat później radzą sobie pacjenci, u których doszło do wygojenia błony śluzowej jelit. W tym celu naukowcy przyjrzeli się odsetkom różnych skutków ubocznych (w tym konieczności operacji i hospitalizacji z powodu choroby Leśniowskiego-Crohna) u pacjentów biorących udział w badaniu CALM od czasu zakończenia badania.
Odkryli, że pacjenci, którzy czuli się dobrze i wykazali wygojenie błony śluzowej jelit (tzw. głęboką remisję), mieli znacznie zmniejszone ryzyko progresji choroby Leśniowskiego-Crohna. Uzdrowienie błony śluzowej jelit bez dobrego samopoczucia oraz dobre samopoczucie bez wygojenia błony śluzowej jelit wiązały się również z mniejszym ryzykiem progresji choroby w porównaniu z pacjentami z czynnymi objawami i stanem zapalnym, ale w mniejszym stopniu.
Wyniki badania mogą nie uogólniać na wielu pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna
Niedawne badanie wzmacnia rosnącą liczbę dowodów wspierających podejście terapeutyczne kładzie nacisk na wczesną interwencję mającą na celu wyleczenie wyściółki jelit i złagodzenie objawów. Czy możemy uogólnić wyniki na większość pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna? Niekoniecznie.
Włączeni pacjenci nigdy nie byli leczeni nowszym lekiem biologicznym ani lekiem zwanym immunomodulatorem, który wpływa na sposób funkcjonowania układu odpornościowego przed włączeniem do badania CALM. Immunomodulatory są stosowane w leczeniu nieswoistego zapalenia jelit (IBD) od czasów 1960 i często są jedną z pierwszych klas leków stosowanych w leczeniu nieswoistego zapalenia jelit. W rezultacie wyniki tych badań mogą nie uogólniać na wiele osób, u których rozpoznanie Leśniowskiego-Crohna trwało wystarczająco długo, aby być już leczeni immunomodulatorem.
Ponadto osoby, u których doszło do eskalacji terapię leczono coraz bardziej zoptymalizowanymi dawkami jednego leku biologicznego, adalimumabu (Humira). Dopiero okaże się, czy takie same wyniki uzyskamy u pacjentów już narażonych na lek biologiczny, czy też po zastosowaniu innego leku biologicznego.
Współpraca lekarza z pacjentem jest kluczowa dla powodzenia Leczenie Leśniowskiego-Crohna
W swojej praktyce regularnie zachęcam do wczesnego stosowania wysoce skutecznych terapii, aby uzyskać ścisłą kontrolę. Dla niektórych decyzja o zastosowaniu tego podejścia jest łatwa. Dla innych pomysł eskalacji terapii, być może przy braku objawów, i ukierunkowania na coś, czego mogą nie odczuwać, jest trudniejszy do przekonania. Obawy dotyczące skutków ubocznych i potrzeba częstego monitorowania są najważniejsze wśród przeszkód.
Współpraca z moimi pacjentami, aby mogli podejmować decyzje medyczne zgodne z ich wartościami, ale nadal oparte na dowodach ma kluczowe znaczenie dla sukcesu, podobnie jak zobowiązanie do regularnych przeglądów i ponownego przemyślenia podejścia w czasie.
