„Doktorze, czy może Pan zabrać któreś z moich leków? Biorę za dużo tabletek. ”
Jako lekarze często słyszymy tę prośbę. Populacją najbardziej dotkniętą problemem przepisywania wielu leków, znanym jako polifarmacja, są osoby starsze. Próba uporządkowania długich list leków i pamiętanie o przyjmowaniu ich dokładnie zgodnie z zaleceniami może stać się pracą na pełny etat. Oprócz fizycznego i emocjonalnego obciążenia związanego z organizowaniem leków, starsze osoby dorosłe są narażone na zwiększone ryzyko niektórych rodzajów działań niepożądanych i potencjalnie gorszych wyników z powodu polipragmazji.
Typowe źródło recept to wysokie ciśnienie krwi, przy czym starsze osoby często przyjmują wiele leków obniżających ciśnienie krwi. Dane z badania Framingham Heart pokazują, że u ponad 90% osób w średnim wieku w końcu wystąpi nadciśnienie , a co najmniej 60% z nich będzie przyjmować leki obniżające ciśnienie krwi.
Badanie OPTIMIZE, niedawno opublikowane w JAMA , dotyczyło wpływu zmniejszenia liczby leków na ciśnienie krwi , znany również jako deprescribing, u osób starszych.
Jak niskie powinno być ciśnienie krwi u osób starszych?
Wcześniejsze duże badania, w tym badanie HYVET i nowsze badanie SPRINT, wykazały, że leczenie nadciśnienia tętniczego u osób starszych pozostaje ważne i może zmniejszać ryzyko zawału serca, niewydolności serca, udaru mózgu i śmierć sercowo-naczyniowa. Czarne osoby dorosłe stanowiły 31% populacji w badaniu SPRINT; w związku z tym wyniki badania można wykorzystać do sformułowania zaleceń dla tej populacji, która jest narażona na zwiększone ryzyko nadciśnienia tętniczego. Jednak wykluczono wiele grup osób starszych, w tym mieszkańców domów opieki, osoby z demencją, cukrzycą i innymi schorzeniami występującymi u słabszych osób starszych.
Najnowsze wytyczne z American College of Cardiology (ACC) i American Heart Association (AHA), opublikowane w 2017, definiują optymalne ciśnienie krwi jako mniejsze niż 120 / 80 dla większości ludzi, w tym osób starszych w wieku 65 lub powyżej. Zalecają docelową wartość 130 / 80 na ciśnienie krwi leczone lekami. Wytyczne 2018 Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH) zalecają bardziej zrelaksowany cel, czyli mniej niż 140 / 90.
Populacje USA i Europy różnią się pod względem ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, przy czym populacja USA jest ogólnie uważana za grupę wyższego ryzyka udarów, niewydolności serca i zawałów serca, więc może być właściwe ustalenie różnych celów dotyczących ciśnienia krwi dla tych dwóch grup. Niezależnie od tego obie grupy uznają, że przy opracowywaniu zindywidualizowanych celów dla pacjentów należy wziąć pod uwagę takie czynniki, jak osłabienie, ograniczona oczekiwana długość życia, demencja i inne problemy medyczne.
Co się stało ze starszymi pacjentami, u których obniżono leki na ciśnienie krwi?
Badanie OPTIMIZE dostarczyło wstępnych dowodów na to, że niektórzy starsi dorośli mogą być w stanie zmniejszyć liczbę przyjmowanych leków na ciśnienie krwi bez powodowania znacznego wzrostu ciśnienia krwi. Na potrzeby badania badacze zrandomizowali 569 pacjentów w wieku 80 lub starszych, ze skurczowym ciśnieniem krwi niższym niż 150 mm Hg, albo aktualne leki na ciśnienie krwi lub usunięcie co najmniej jednego leku na ciśnienie krwi zgodnie z wcześniej określonym protokołem. Badani byli obserwowani przez 12 tygodni w celu oceny odpowiedzi na ciśnienie krwi.
Naukowcy odkryli, że zarówno osoby, które pozostały na poprzednich lekach na ciśnienie krwi, jak i te, które zmniejszyły liczbę leków, miały podobną kontrolę ciśnienia krwi pod koniec badania. Podczas gdy średni wzrost skurczowego ciśnienia krwi w grupie, w której zmniejszono leki, był o 3,4 mm Hg wyższy niż w grupie kontrolnej, liczba pacjentów, u których ciśnienie skurczowe było poniżej wartości docelowej 150 mm Hg pod koniec badania nie różniło się istotnie między grupami. Około dwie trzecie pacjentów było w stanie pozostać bez leków pod koniec badania.
Należy zauważyć, że OPTIMIZE to stosunkowo niewielkie badanie, a badacze nie analizować długoterminowych wyników, takich jak zawał serca, niewydolność serca lub udar w tym badaniu (jak to zrobiły badania HYVET i SPRINT), więc nie wiemy, jaki byłby długoterminowy skutek rezygnacji z przepisywania leków.
Potrzeba więcej badań, aby zbadać długoterminowe skutki odstawienia leku
Chociaż badanie OPTIMIZE było obiecujące, większe i dłuższe badania, w których analizowane są wyniki wykraczające poza samo ciśnienie krwi, są konieczne, aby naprawdę dowiedzieć się, czy odstawienie leku jest bezpieczne w perspektywie długoterminowej. Ponadto badacze ci zastosowali docelowe skurczowe ciśnienie krwi poniżej 150 mm Hg, czyli wyższe niż w ostatnim ACC / Zalecenia AHA i ESC / ESH.
Interesującym aspektem tego projektu badania jest to, że lekarz pierwszego kontaktu musiał czuć, że pacjent będzie dobrym kandydatem do zrezygnowania z przepisywania. To pozostawiło miejsce dla lekarzy, którzy mogą dobrze znać pacjentów, na indywidualizację decyzji dotyczących rezygnacji z przepisywania.
Podsumowanie
To badanie zapewnia lekarzom i innym przepisującym leki pewne wsparcie przy rozważaniu próby przepisania leków na ciśnienie krwi wybranym starszym pacjentom, mając na celu poprawę jakości życia. Tych pacjentów należy uważnie obserwować, aby monitorować ich odpowiedzi.
